Psicoterapia cognitiva con pazienti traumatizzati cranici: ipotesi di intervento sulla base di un caso clinico

Premessa La presentazione concerne lo studio del processo psicoterapico ad impostazione cognitivista con una paziente che a 29 anni subisce un incidente stradale e riporta esiti di un “grave trauma cranico con danneggiamento frontale bilaterale e sofferenze in corrispondenza della corteccia insulare mediale senza coinvolgimento dell’Uncus e dell’area ippocampale”. La letteratura di riferimento (psicoterapia con traumatizzati cranici) è alquanto scarna. Lo scopo di questo intervento è quindi quello di fornire alcune suggestioni sulle possibili modalità di articolazione di una psicoterapia ad orientamento cognitivista con pazienti traumatizzati cranici. Articolazione dell’intervento riabilitativo Al termine delle valutazioni diagnostiche effettuate dall’équipe del Centro di Riabilitazione ed in seguito alla valutazione neuropsicologica, si effettua una diagnosi nosografica di “Modificazione della personalità dovuta a trauma cranico”(DSM IV). In letteratura si riporta che i disturbi legati alla sfera cognitiva e comportamentale conseguenti a T.C. spesso prevalgono su quelli fisici ( Brooks, Campsi, 1987), al punto da condizionare significativamente l’eventuale ripresa funzionale, sociale e lavorativa (Woods,1990). La sintomatologia di E. è caratterizzata dai classici disturbi post-traumatici, quali l’ansia, l’irrequietezza, l’impulsività, l’irritabilità. E’ inoltre presente una grave sintomatologia di tipo depressivo-reattivo che costringe la paziente a frequenti momenti di 97 isolamento alternati da ricorrenti episodi di aggressività auto ed eterodiretta. La paziente inizia un progetto riabilitativo così articolato: Fisiochinesiterapia (2v/sett.), Logopedia (2v/sett.), Riabilitazione Neuropsicologica (2v/sett.), Psicoterapia Cognitiva (1v/sett.). Si è deciso di articolare il trattamento psicoterapico anche in conseguenza dell’accurata analisi dei risultati della valutazione neuropsicologica che ha evidenziato significativi deficit di tipo frontale associati ad un consistente deficit di memoria anterograda. Il livello intellettivo è superiore alla norma (QI=130). L’approccio Psicoterapico La letteratura riporta differenti teorie cognitiviste che sottendono l’articolazione dell’approccio psicoterapico. Non esiste quindi ©una terapia cognitiva standarda, bensì diversi approcci psicoterapici che dipendono dall’epistemologia e dalla teoria della personalità cui ci si riferisce (Bara, 1996). Nel nostro caso è stata condotta una terapia cognitiva basata su presupposti epistemologici post-razionalisti (Guidano, 1991), la cui teoria della tecnica è stata rimodellata per consentire alla paziente di sopperire ai deficit mnestici e frontali. L’approccio post-razionalista prevede, tra gli altri, che il cambiamento sia dovuto all’incremento della complessità del Sé (Guidano, 1991). Questo risultato è anche conseguente alla riorganizzazione della dinamica Io/Me, dove l’Io rappresenta l’esperienza immediata ed il Me il riordinamento dell’esperienza immediata in un senso coerente di Sé e del mondo (Guidano, 1988). Le teoria della tecnica è stata ampliata attraverso l’uso di strumenti quali: il DIARIO di BORDO, ossia un resoconto filmato della seduta precedente in cui, insieme, si scelgono, le parti maggiormente significative da vedersi all’inizio della seduta successiva; la CARTELLA CLINICA CONDIVISA mediante la quale il terapeuta mostra alla paziente gli obiettivi terapeutici concordati e, poiché la paziente li può dimenticare, vengono trascritti su un quaderno aggiornato dal terapeuta e messo a disposizione della paziente; il DIARIO GIORNALIERO, scritto dalla paziente, con la funzione di segnare gli avvenimenti principali della sua giornata e di portarlo alle sedute per poterne parlare insieme; La terapia è durata 24 mesi ed è stata inizialmente affiancata da un trattamento di tipo farmacologico volto a ridurre la sintomatologia depressiva e sospeso dopo circa 12 mesi dall’inizio della terapia. Le aree fondamentali sulle quali è possibile offrire una spiegazione del processo psicoterapico sono le seguenti: Articolazione del cambiamento. Relazione terapeutica; Tecniche terapeutiche utilizzate; L’ipotesi che il processo di cambiamento dovuto all’intervento psicoterapico con pazienti T.C. sia possibile, deve essere verificata almeno attraverso due presupposti: la teoria del cambiamento previsto dal background epistemico della psicoterapia di riferimento deve essere compatibile con il quadro clinico dei pazienti T.C.; la teoria della tecnica e la conseguente implementazione deve essere possibile, seppur con appositi supporti, mantenendo l’efficacia applicativa. A questo proposito, bisogna utilizzare la valutazione neuropsicologica ed il colloquio clinico come strumenti preliminari per valutare rispettivamente se la deficitarietà cognitiva è eccessivamente grave da impedire la veicolazione verbale dei significati e se vi è la possibilità di accedere alla sfera emotiva. La possibilità di innescare e guidare un processo di cambiamento è soprattutto dovuto al presupposto, peraltro confermato dalla letteratura, che i pattern emotivi dei pazienti con T.C. siano accessibili e viabili, sebbene con modalità originali. Resta inteso che la motivazione del paziente è condizione indispensabile ai fini dell’intervento psicoterapico, come peraltro per qualsiasi altra tipologia di pazienti. Conclusioni L’intervento psicoterapico di tipo cognitivo con pazienti traumatizzati cranici è possibile a condizione che: il quadro clinico del paziente sia compatibile con la teoria del cambiamento previsto dal background epistemico della psicoterapia di riferimento; il livello cognitivo del paziente consenta che la teoria della tecnica e la conseguente implementazione sia possibile, seppur con appositi supporti, mantenendo l’efficacia applicativa; 98 il paziente abbia sufficiente motivazione, inizialmente anche estrinseca, ad intraprendere un percorso psicoterapico. Riferimenti bibliografici Adams R.L., Parson O.A.,Culbertson J.L.,Nixon S.J.(1996). Neuropsychology for Clinical Practice. Bara B.G. (1996). Manuale di Psicoterapia Cognitiva. Lezak M.D. (1987) Relationships between Personality Disorders, Social Disturbances, and Physical Disability Following Traumatic Brain Injury, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry; vol. 50, 183-193. Zettin M., Rago R. (1995). Trauma cranico.